상해보험

상법상의 정의

상해보험계약이란 보험자가 피보험자의 신체의 상해에 관한 보험사고가 생길 경우에 보험금액 기타의 급여를 할 것을 약정하고, 이에 대하여 보험계약자는 보험료를 지급할 것을 약정하는 인보험계약을 말한다(상법 제737조, 638조)

상해보험약관상의 정의

상해보험 보통약관은「피보험자가 피보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때」를 상해보험의 보험사고로 보고 있다(약관 제3조 제1항). 따라서 위와 같은 보험사고를 내용으로 하는 보험계약을 상해보험계약이라 할 수 있다.

상해보험이란 피보험자가 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 손상을 입은 경우에 그 결과로 피보험자가 사망하거나, 신체장해를 입거나, 입원치료 등이 필요한 경우에 대하여 보험자가 보험금을 지급하기로 하는 보험계약을 말한다. 따라서 상해보험에 있어서의 보험사고의 요소인 급격성, 우연성, 외래성의 요소가 매우 중요하다.

상해보험사고의 요건

상해 또는 사망이 상해보험의 보험사고로 인정되려면 급격성, 우연성, 그리고 외래성이라는 3요건이 구비되어야 한다. 위 세가지 요건을 모두 갖추어야 상해보험의 보험사고로 볼 수 있고, 한가지라도 구비되지 않으면 상해보험의 보험사고가 될 수 없다.

1) 급격성(急激性, violent)
예측불능의 사고가 갑자기 또는 비교적 단시간 내에 발생하는 경우를 의미한다. 예컨대 길에서 넘어지거나 타인으로부터 구타당하여 입은 상해, 달리는 말을 세우려다 입은 상해, 무거운 것을 들어올리려다 입은 상해 등은 급격성이 있다. 이는 상해가 점진적으로 진행되거나 일정한 기간을 경과하면서 강도가 더해지는 신체손상과 구분하기 위함이다. 따라서 쇠약이나 질병 등은 상해에서 배제된다.
2) 우연성(偶然性, accidental)
피보험자가 전혀 예상할 수 없었던 원인에 의하여 상해가 발생하였어야 한다. 예컨대 교통사고, 落馬, 연기나 유독가스에 의한 질식, 낭떠러지에서의 추락, 건물의 붕괴로 입은 상해, 재해로 입은 상해 등. 따라서 피보험자가 의도하였거나 예상할 수 있었던 사고 즉 자해행위, 자살, 싸움으로 인한 상해나 사망은 상해보험의 보험사고가 아니다.
3) 외래성(外來性, external)
보험사고가 신체의 외부로부터 생긴 것이어야 한다. 이는 상해가 신체의 결함으로 인한 것이 아니라 외부적인 사고에 기인한 것이어야 한다는 점을 나타내는 것이다. 따라서 질병과 같이 신체의 내부적인 원인으로 생긴 사고는 상해의 개념에서 제외된다. 외래성은 상해의 원인만이 외래적인 것이면 족하므로 보험사고의 결과가 신체의 내부에 발생하더라도 무방하다. 따라서 무거운 물건을 들다가 골절상을 입은 경우와 같이 피보험자가 스스로 힘을 주다가 일어나 사고, 갑자기 유독가스를 흡입하여 질식한 경우에도 외래성은 인정된다.

보험회사와의 분쟁유형

1) 상해급수별 비례보상
상해보험 가입시 피보험자의 집업 및 직무에 따라 상해급수를 차별화하여 보험에 가입하게 됩니다. 위험이 낮은 직업에 종사하는 경우 상해급수가 1급이며, 높은 경우 3급에 해당되어 보험금 및 보험료의 차이가 발생한다. 3급인 피보험자가 1급으로 보험가입하고 직업과 관련된 업무에 종사중 사고가 발생한 경우 보험회사는 고지위반으로 면책 또는 보험요률에 따른 비례보상을 실시하여 보험증권에 기재된 보험금의 전부를 받지 못해 분쟁이 많이 발생합니다. 이런 경우 전문가의 자문을 받아 처리하는것이 불이익을 줄일 수 있습니다
2) 실효 중 사고
보험료를 제때 납부하지 않아 보험계액이 실효 중 일때 발생한 사고는 약관의 규정에 의하여 면책이 된다. 그러나 보험회사에서 보험계약의 실효사실을 알리지 않는 등 보험회사의 과실로 인하여 실효된 계약에 대한 사고 시 보상이 될 수 있다.
3) 장해보험금 산정
상해사고로 인하여 병원에서 충분한 치료를 받았으나 증세가 호전되지 않아 장해가 발생한 경우 약관에서 정한 장해보험금 지급사유가 발생하는데 병원에서 받은 장해진단서 내용을 보험회사에서 인정하지 않는 경우에, 제3의 병원을 지정하여 장해감정을 다시 받는 경우가 있으며, 과거의 기왕증과 사고와의 기여도를 평가하여 지급보험을 삭감하는 과정에서 많은 분쟁이 발생합니다.
4) 고지위반 면책
보험계약시 보험계약자는 중요한 사항에 대하여 고지를 하게 되어있고 이를 위반한 경우 보험계약이 해지되고 보험금은 면책 됩니다. 그러나 고지위반사항과 사고와의 인과관계가 없는 경우에는 보험금을 지급 받을 수 있습니다.